DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMPIT LUQMAN AL HAKIM
Jl. Gajah Mada, Karang Moncol, Kalisapu, Kec. Slawi, Kabupaten Tegal, Jawa Tengah. Kode pos 52416
Ditolak
A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap :
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat Lahir :
4. Tanggal Lahir :
5. NISN :
6. NIK :
7. Agama :
8. Alamat :
Febrian Chandra
Laki - Laki
Tangerang
2007-02-28
9926109786
3328043129830009
Islam
Jl.Kemang Raya No.86 Rt004/005 Kalibaru Cilodong Depok
B. DATA ORANG TUA / WALI
1. Nama
A. Nama Ayah :
B. Nama Ibu :
2. Alamat
A. Alamat Ayah :
B. Alamat Ibu :
3. No Telp. / HP
A. Ayah :
B. Ibu :
4. Pekerjaan Orang Tua
A. Ayah :
B. Ibu :
5. Pendidikan Terakhir
A. Ayah :
B. Ibu :
Ujang
Anisa Saputri
Jl.Kemang Raya No.86 Rt004/005 Kalibaru Cilodong Depok
Jl.Kemang Raya No.86 Rt004/005 Kalibaru Cilodong Depok
081294942544
081267452362
PNS
Ibu Rumah Tangga
S1 Sederajat
SMA Sederajat
Kepala Sekolah
