DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMPIT LUQMAN AL HAKIM
Jl. Gajah Mada, Karang Moncol, Kalisapu, Kec. Slawi, Kabupaten Tegal, Jawa Tengah. Kode pos 52416
A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap :
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat Lahir :
4. Tanggal Lahir :
5. NISN :
6. NIK :
7. Agama :
8. Alamat :
Izzudin Al Qassam
Laki - Laki
tegal
1994-10-28
1234567890
3328102810940005
Islam
Jl. Belimbing 22 Procot
B. DATA ORANG TUA / WALI
1. Nama
A. Nama Ayah :
B. Nama Ibu :
2. Alamat
A. Alamat Ayah :
B. Alamat Ibu :
3. No Telp. / HP
A. Ayah :
B. Ibu :
4. Pekerjaan Orang Tua
A. Ayah :
B. Ibu :
5. Pendidikan Terakhir
A. Ayah :
B. Ibu :
komar
niken
Jl. Belimbing 22 Procot
Jl. Belimbing 22 Procot
082217669917
pilih
pilih
Kepala Sekolah
