DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMPIT LUQMAN AL HAKIM
Jl. Gajah Mada, Karang Moncol, Kalisapu, Kec. Slawi, Kabupaten Tegal, Jawa Tengah. Kode pos 52416
Diterima
A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap :
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat Lahir :
4. Tanggal Lahir :
5. NISN :
6. NIK :
7. Agama :
8. Alamat :
Syafira Arifa
Perempuan
Depok
2022-11-08
4812309831
33298412990001
Islam
Jl. Pengasinan Raya GG. Anggrek Rt.001/005 No.17 Depok
B. DATA ORANG TUA / WALI
1. Nama
A. Nama Ayah :
B. Nama Ibu :
2. Alamat
A. Alamat Ayah :
B. Alamat Ibu :
3. No Telp. / HP
A. Ayah :
B. Ibu :
4. Pekerjaan Orang Tua
A. Ayah :
B. Ibu :
5. Pendidikan Terakhir
A. Ayah :
B. Ibu :
Agustian
Nurmiati
Jl. Pengasinan Raya GG. Anggrek Rt.001/005 No.17 Depok
Jl. Pengasinan Raya GG. Anggrek Rt.001/005 No.17 Depok
08126754231
089612389127
PNS
Ibu Rumah Tangga
smp
s1
Kepala Sekolah
